مرکز تحقیقات ارتوپدی
۱۳۹۷ دوشنبه ۲۸ آبان
br ENGLISH
فرم رضايت آگاهانه

بسمه تعالي



Rounded Rectangle: نام واحد:  تاريخ تكميل:
 

 

 

 


فرم رضايت آگاهانه شركت درطرح تحقيقاتي

عنوان طرح پژوهشي:

نام مجري يا مجريان طرح:

دكتر

معرفي پژوهش

 

 

 

 

.

مزايا

 

خطرات

-

جبران خطرات

-

نمونه گيري،دارودرماني يا ساير خدمات(ذكرشود)

 

محرمانه بودن

 

 

پاسخگويي به پرسشها

 

 

حق انصراف درخروج ازمطالعه

شركت من درمطالعه كاملاً اختياري است وآزاد خواهم بود كه از شركت درمطالعه امتناع نموده يا هرزمان مايل بودم بدون آنكه تغييري درنحوه رفتار پژوهشگر يا پزشك درمانگر يا نحوه درمان و مراقبت ازبيماري اينجانب ايجاد شود ازپژوهش مذكور خارج شوم.ونياز به جبران خسارت نمي باشد

((رضايت))

اينجانب    ....................     با آگاهي كامل ازموارد فوق رضايت مي دهم كه به عنوان يك فرد مورد مطالعه درپژوهش شركت نمايم. به من فرصت براي پرسيدن سؤالاتم دربارة آن داده شد و به تمام سؤالاتم در حد رضايت بخشي پاسخ داده شد

كليه اطلاعاتي كه از من گرفته مي‌شود و نيز نام من محرمانه باقي خواهد ماند و نتايج تحقيقات به صورت كلي و در قالب اطلاعات گروه مورد مطالعه منتشر مي‌گردد ونتايج فردي درصورت نياز بدون ذكر نام و مشخصات فردي عرضه خواهد گرديد.نياز به پرداخت هيچ وجهي براي پژوهش نيست. به من گفته شده كه اطلاعات علاوه بر پژوهشگر و همكارانش ممكن است در دسترس شوراي پژوهشي و يا كميته اخلاق با حفظ محرمانگي قرار گيرد در صورت نياز به پژوهش بيشتر يل استفاده ديگر جهت كسب رضايت مجدد با من تماس گرفته خواهد شد.

 

نام و نام خانوادگي و امضاء سرپرست خانواده فرد مورد پژوهش                       نام و نام خانوادگي فرد مورد پژوهش

شماره تماس

 

امضاء پژوهشگر

 

 

 




 

تاریخ به روز رسانی: 1397/04/06
تعداد بازدید: 41
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0)
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
شماره تلفن
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
Powered by DorsaPortal