Skip to content

فرم رضایت آگاهانه

فرم رضایت آگاهانه شرکت درطرح تحقیقاتی

عنوان طرح پژوهشی:

نام مجری یا مجریان طرح:

دکتر

معرفی پژوهش

 

 

 

 

.

مزایا

 

خطرات

-

جبران خطرات

-

نمونه گیری،دارودرمانی یا سایر خدمات(ذکرشود)

 

محرمانه بودن

 

 

پاسخگویی به پرسشها

 

 

حق انصراف درخروج ازمطالعه

شرکت من درمطالعه کاملاً اختیاری است وآزاد خواهم بود که از شرکت درمطالعه امتناع نموده یا هرزمان مایل بودم بدون آنکه تغییری درنحوه رفتار پژوهشگر یا پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت ازبیماري اينجانب ايجاد شود ازپژوهش مذکور خارج شوم.ونياز به جبران خسارت نمي باشد

((رضایت))

اینجانب    ....................     با آگاهی کامل ازموارد فوق رضایت می دهم که به عنوان یک فرد مورد مطالعه درپژوهش شرکت نمایمبه من فرصت برای پرسیدن سؤالاتم دربارة آن داده شد و به تمام سؤالاتم در حد رضایت بخشی پاسخ داده شد

کلیه اطلاعاتی که از من گرفته می‌شود و نیز نام من محرمانه باقی خواهد ماند و نتایج تحقیقات به صورت کلی و در قالب اطلاعات گروه مورد مطالعه منتشر می‌گردد ونتایج فردي درصورت نياز بدون ذکر نام و مشخصات فردي عرضه خواهد گرديد.نياز به پرداخت هيچ وجهي براي پژوهش نيست. به من گفته شده که اطلاعات علاوه بر پژوهشگر و همکارانش ممکن است در دسترس شوراي پژوهشي و يا کميته اخلاق با حفظ محرمانگي قرار گيرد در صورت نياز به پژوهش بيشتر يل استفاده ديگر جهت کسب رضايت مجدد با من تماس گرفته خواهد شد.

 

نام و نام خانوادگی و امضاء سرپرست خانواده فرد مورد پژوهش                       نام و نام خانوادگی فرد مورد پژوهش

شماره تماس

 

امضاء پژوهشگر