Skip to content

فرم خالی پروپوزال

پرسشنامة طرح تحقیقاتی

 

نام و نام خانوادگی :

سازمان متبوع :

عنوان طرح :

تاریخ پیشنهاد :

 

 

 

 

 

 

 

............................................................................................................

نشانی : ساری- میدان معلم- ساختمان شماره ۲ دانشگاه- معاونت پژوهشی

 

راهنمای تکمیل پرسشنامه:

خواهشمند است قبل از تکمیل این فرم نکات زیر را بدقت مطالعه فرمائید:

۱- فرم را پس از تکمیل جهت بررسی و تصویب به معاونت پژوهشی وزارت بهداشت و درمان یا دانشگاه علوم پزشکی و یا سازمان تأمین کننده اعتبار ارسال نمائید.

۲- در مواردی که اجرای طرح مستلزم همکاری سازمان‌های دیگری باشد طرح دهنده بایستی قبلاً موافقت همکاری با سازمان‌های مربوطه را کسب نمايد.

۳- کلیه طرح‌هایی که به تصویب شورای پژوهشی دانشگاه و یا سازمان تأمین کننده اعتبار می‌رسد بر اساس قراردادی که بين معاونت پژوهشي ذيربط و مجري طرح منعقد مي‌شود قابل اجرا خواهد بود و از تسهيلات علمي مالي و اداري مرکز طرف قرارداد برخوردار خواهد بود.

۴- مجری طرح طبق قرارداد ملزم به ارائه گزارش پیشرفت کار در فواصل زمانی تعیین شده در قرارداد می‌باشد.

۵- چنانچه انجام طرح پژوهشی در مرحله‌ای از پیشرفت آن اعم از اینکه به نتیجه نهایی رسیده یا نرسیده باشد منجر به کشف، ثبت، اختراع و يا تحصيل حقوقي شود، مجري طرح طرف قرارداد موظف است مراتب را کتباً به سازمان ذيربط اطلاع دهد. حقوق فوق‌الذکر که در اثر اجراي طرح تحقيقاتي ايجاد گرديده است طبق قرارداد متعلق به پژوهشگر يا سازمان و يا هر دو خواهد بود.

۶- در صورت تمایل مجری طرح به انتشار یا ارائه نتایج حاصله در داخل یا خارج از کشور لازم است قبلاً نظر موافق سازمان ذیربط را جلب نماید. بدیهی است که ذکر حمایت مالي و همکاري سازمان ذيربط در انتشارات مذکور الزامي خواهد بود.

۷- چنانچه مجری در هر مرحله از اجرای طرح از ادامه آن منصرف گردد ضمن توضیح علت، بودجه و لوازم باقیمانده را بایستی به سازمان ذیربط مسترد نماید.

۸-مجریان طرح حق‌الزحمه‌ای از محل اعتبار طرح پژوهشی به میزان مقرر در جدول آئین‌نامة دفتر پژوهشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از سوی سازمان ذیربط پرداخت خواهد شد.

۹- به پژوهشگرانی که طرح‌های آنان به تشخیص شورای پژوهشی سازمان ذیربط از امتیاز خاصی برخوردار باشد جوائزی از محل اعتبارات شورای عالي پژوهش‌هاي کشور تعلق خواهد گرفت.

۱۰- رعایت مبانی اصول اخلاق در پژوهش توسط شورای پژوهشی دانشگاه یا مؤسسه ذیربط تأیید شده باشد.

۱۱- کلیه تجهیزات و لوازم غیرمصرفی از محل اعتبار پژوهشی مرکز تهیه می‌شود پس از اجرای طرح بر طبق قرارداد به پژوهشگر سازمان متبوعه و یا مرکز واگذار خواهد شد. در صورتی که قراردادي در مورد تجهيزات و لوازم و مواد که از محل اعتبار پژوهشي تهيه شده است بين پژوهشگر و سازمان ذيربط منعقد نشده باشد کليه تجهيزات و لوازم و مواد متعلق به سازمان ذيربط خواهد بود.

 

پرسشنامه طرح تحقیقاتی

قسمت اول- اطلاعات مربوط به مجری طرح و همکاران

 

۱-۱- نام و نام خانوادگی مجری طرح :

 

 

۲-۱- نشانی :                                               تلفن :

 

محل کار :                                              تلفن :

 

منزل :                           تلفن :

 

مطب :                             فاکس :  

 

۳-۱- شغل و سمت فعلی مجری طرح :

 

۴-۱- سازمان متبوع :

 

۵-۱- محل اجرای طرح :

 

۶-۱- درجات علمی و سوابق تحصیلی طرح دهنده (به ترتیب از لیسانس به بالا)

 

درجه تحصیلی

رشته تحصیلی و تخصصی

دانشگاه

کشور

سال دریافت

 

 

 

 

 

 

 

مشخصات همکاران:

ردیف

نام و نام خانوادگی

شغل

درجه علمی

نوع همکاری

امضای همکار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۸- فهرست آخرین طرح‌های تحقیقاتی مصوب و مقالات منتشر شده مجری طرح (حداکثر ۳ طرح پژوهشی و ۳ مقاله)

 

 

 

قسمت دوم- اطلاعات مربوط به طرح پژوهشی

 

 

۱-۲) عنوان طرح:

 

فارسی :

 

 

 

 

انگلیسی : 

 

 

 

 

۲-۲- نوع طرح :      بنیادی £    کاربردی £

 

 

 

۳-۲- معرفی طرح و بیان مسأله :

 

 

 

۴-۲- بررسی متون (Literature review) :

 

 

 

اهداف و فرضیات (OBJECTIVES & HYPOTHESIS)

 

 

هدف (اهداف) کلی طرح (General objectives) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

هدف (اهداف) اختصاصی طرح (Specific Objectives) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فرضیات (یا سوالات تحقیق) :

۱-

 

 

 

۲-

 

 

 

۳-

 

 

قسمت سوم- اطلاعات مربوط به روش اجراء طرح و انتخاب نمونه ...

 

۱-۳- طراحی تحقیق و روش اجرا (Design and Methodology) :

(لطفاً اطلاعات زیر بطور دقیق نوشته شود):

] روش تحقیق و توجیه آن، خصوصیات دقیق نمونه (جامعه آماری, تعداد نمونه, معیارهای ورود و خروج ...)و تجزیه و تحلیل آماری، تعريف گروه شاهد، مکان اجراي تحقيق، معرفي پرسشنامه يا فرم اطلاعاتي* و روایی و پایایی‌ آن، ابزار با ذکر جزئیات، کیت‌ها و مواد مصرفی کلیدی با ذکر مشخصات، داروها و دارونماها, شرح مداخله و روش انجام کار و ... [

 

 

 

 

 

۲-۳- جدول متغیرها

ردیف

نام متغیر

نقش متغیر

مقیاس

واحد

ابزارسنجش

نوع رفتار با متغیر مداخله‌گر

مستقل

وابسته

زمینه‌ای

مداخله‌گر

کمی

کیفی

نادیده

گرفتن

ثبت

کردن

حذف

کردن

مشابه‌سازی

کردن

۱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۵

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۶

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۸

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۹

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۳

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۵

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۶

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۸

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۹

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۳

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۵

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۶

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۸

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲۹

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۳۰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۳-۳- تعریف واژه‌ها (تعریف عملیاتی) :

 

 

 

 

۴-۳-  ملاحظات اخلاقی (Ethical Consideration) :

(حتی‌الامکان بطور مستند و با ذکر منابع بی‌خطر بودن تحقیق برای موارد انسانی توجیه شود)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۵-۳- جدول زمانی مراحل اجراء طرح پس از تصویب (Guntt Chart) :

ردیف

شرح هر یک از فعالیتهای اجرائی طرح به تفکیک

سال اجرا

زمان اجرا

ماه۱

ماه۲

ماه۳

ماه۴

ماه۵

ماه۶

ماه۷

ماه۸

ماه۹

ماه۱۰

ماه۱۱

ماه۱۲

ماه۱۳

۱

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۵

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۶

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۸

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۹

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۱۰

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل چهارم- اطلاعات مربوط به هزینه ها

۱-۴- آیا برای این طرح از سازمانهای دیگر نیز درخواست اعتبار شده است؟ بلی ¨ خیر ¨

در صورت مثبت بودن جواب لطفاً نام سازمان و نتیجه حاصل را ذکر فرمائید.

 

 

۲-۴- هزینه پرسنلی با ذکر مشخصات کامل و میزان اشتغال هر یک و حق الزحمه آنها :

ردیف

نوع فعالیت (فعالیت پس از تصویب طرح مورد است)

انجام

دهنده*

کل ساعات

کار برای طرح

حق الزحمه

در ساعت

جمع(ریال)

۱

 

 

 

 

 

۲

 

 

 

 

 

۳

 

 

 

 

 

۴

 

 

 

 

 

۵

 

 

 

 

 

۶

 

 

 

 

 

۷

 

 

 

 

 

۸

 

 

 

 

 

۹

 

 

 

 

 

جمع هزینه های تخمینی

 

 

* در صورتی که تعداد افراد انجام دهندة هر فعالیت بیش از یک نفر هستند در این قسمت اسامی افراد نوشته شود:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

۳-۴- هزینه آزمایشات و خدمات تخصصی که توسط دیگر مؤسسات صورت می گیرد :

موضوع آزمایش یا خدمات تخصصی

مرکز سرویس دهنده

تعداد کل دفعات

هزینه برای هر دفعه

جمع (ریال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع هزینه های آزمایشات و خدمات تخصصی

 

 

 

۳-۴- فهرست وسایل و موادی که باید از اعتبار این طرح از داخل یا خارج کشور خریداری شود :

نام دستگاه یا مواد

شرکت سازنده

و یا فروشنده

کشور

مصرفی یا

غیرمصرفی

آیا در ایران

موجود است؟

تعداد لازم

قیمت واحد

قیمت کل

تایید کارشناس طرح

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع هزینه های وسایل و مواد

 

 

 

 

 

۴-۴- هزینه های دیگر :

الف- هزینه های تکثیر اوراق پرسشنامه ها : .. ................................................ ریال

ب- هزینه های تکثیر نشریات و کتب مورد لزوم : ......................................... ریال

ج- هزینه تایپ و صحافی (گزارش پایانی) : ................................................. ریال

ج- سایر هزینه ها ( با ذکر مورد) : ................................................................ ریال

 

۷-۴- جمع هزینه های طرح :

الف- جمع هزینه های پرسنلی

 ریال

ب- جمع هزینه های آزمایشات و خدمات تخصصی

ریال

پ- جمع هزینه های وسایل

ریال

ت- جمع هزینه های مسافرت

ریال

ث- جمع هزینه های دیگر

ریال

ج- جمع کل

 ریال

 

۸-۴- مبلغی که از منابع دیگر کمک خواهد شد و نحوه مصرف آن :

 

 

 

 

 

۹-۴- باقیمانده هزینه‌های طرح که تأمین آن درخواست میشود :

 

 

 

 

صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تأیید می نمائیم.

محل امضای مجری طرح :                            محل امضای معاون پژوهشی :

 

منابع و مأخذ (Referenses) :

 

 

معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان مازندران

چکیده ای از طرح تحقیقاتی

 

 

عنوان طرح:

 

 

کلید واژه ها :

 

 

Key words:

 

 

نام مجری/ مجریان: 

 

 

رشته :

 

 

گروه آموزشی:

 

 

۱- ضرورت اجرای طرح را به صورت خلاصه شرح دهید :

 

 

 

 

۲- اهداف کلی طرح:

 

 

 

 

۳- اهداف اختصاصی:

 

 

 

 

۴- سوالات پژوهشی یا فرضیات

 

 

 

 

 

۵- روش اجرا و شیوه های تجزیه و تحلیل یافته ها به صورت خلاصه: